El Henry David Thoreau de la seguridad de procesos: Trevor Kletz

Traci Purdum, editora en jefe de Chemical Processing, y Trish Kerin, directora de Lead Like Kerin, dedican un episodio a Trevor Kletz, el ingeniero químico británico cuyos libros y frases siguen dando forma a la seguridad de procesos. Repasan su defensa entusiasta del HAZOP, los principios de diseño inherentemente más seguro construidos sobre el 'lo que no tienes no puede fugarse', su replanteo del error humano como problema de diseño del sistema, y por qué sus casos de estudio siguen siendo la mejor manera de mantener viva la memoria de una organización.

Este episodio está en inglés; abajo tienes el resumen, las ideas clave y las citas traducidas al español.

Trevor Kletz escribió más de 20 libros, acuñó la mitad de las frases con las que todavía funciona la seguridad de procesos y convirtió el aprender de los accidentes en una disciplina. En este episodio de Process Safety with Trish & Traci, Traci Purdum y Trish Kerin repasan por qué su forma de pensar sigue importando décadas después del trabajo, y por qué Purdum lo corona como el Henry David Thoreau de la seguridad de procesos: simplifica, simplifica, simplifica.

El evangelista del HAZOP

Kerin aclara primero un mito común: Kletz no inventó el HAZOP. Según sus propias palabras, lo desarrolló otro ingeniero, Ken Gee, en ICI, que tomó una técnica de examen crítico detallado que se usaba en decisiones gerenciales y la aplicó al diseño de una planta, dedicándole tres días a la semana durante cuatro meses al estudio de una planta nueva. Kletz estaba demasiado ocupado siendo gerente de planta en ese momento. Pero cuando después tomó el puesto de seguridad de tiempo completo, se volvió, en sus palabras, un defensor entusiasta.

Lo que hizo que el método se quedara es su estructura. Línea por línea a lo largo del diseño, las palabras guía te obligan a examinar condiciones que descartarías en una lluvia de ideas libre: sin flujo, demasiado flujo, flujo cero, cada permutación. La herramienta de los años sesenta casi no ha cambiado en su núcleo, y de ella salieron el CHAZOP para sistemas de control, el HAZOP de procedimientos y más. Esa longevidad, argumenta Kerin, es la prueba de que era una buena herramienta desde el principio.

Lo que no tienes no puede fugarse

La cita más famosa de Kletz es la base del diseño inherentemente más seguro. Kerin recorre la jerarquía tal como él la planteó: elimina el peligro en el diseño conceptual si puedes, porque un peligro que quitaste nunca hay que gestionarlo. Minimiza el inventario, porque 100 litros solo pueden derramar 100 litros. Sustituye el químico peligroso por algo menos peligroso. Modera la severidad cambiando los parámetros de diseño. Y simplifica, el elemento que la gente olvida.

La línea divisoria es clara: las alarmas, los paros automáticos y los enclavamientos son añadidos. Útiles, a veces necesarios, pero no inherentes. “En cuanto empezamos a añadir, ya estamos fuera del terreno de lo inherentemente más seguro”, dice Kerin. Los ingenieros se emocionan apilando controles, cuando a veces la mejor jugada es quitar capas y atacar el peligro en su raíz.

El error humano es un problema de diseño

Kletz replanteó el error humano décadas antes de que se pusiera de moda. Su frase sobre la gravedad, citada completa por Kerin, desarma el reflejo de cerrar una investigación con un “error del operador” y una advertencia de tener más cuidado. La gente comete errores todos los días; Kerin perdió su teléfono esa misma mañana. El problema no es el error, es un sistema donde un solo error produce un desenlace catastrófico. La solución es diseñar resiliencia para que el error inevitable cause una molestia, no un incidente. La aviación funciona con este pensamiento de factores humanos desde los años treinta; las industrias de proceso, admite Kerin, todavía se están poniendo al día. Es la misma lógica detrás de tratar los actos inseguros como síntomas del sistema y no como motivo de castigo.

Las organizaciones no tienen memoria

¿Por qué Kletz se obsesionó con los casos de estudio? Porque, como él lo decía, las organizaciones no tienen memoria, solo las personas la tienen, y las lecciones se van cuando la gente se va. Un sistema de gestión del conocimiento que nadie consulta es apenas el equivalente digital de un libro empolvado en un estante. Sus libros What Went Wrong y Still Going Wrong cuentan incidentes de forma tan vívida que predicen accidentes futuros, porque los mismos se siguen repitiendo.

El ejemplo favorito de Kerin: cada año hay tanques de almacenamiento atmosférico que se colapsan por vacío, a veces por nada más que una bolsa de plástico pegada sobre un respiradero mientras se pintaba el tanque. Kletz comparó el vacío necesario con una taza de café, un par de pulgadas de columna de agua. De joven ingeniera, Kerin hizo el cálculo ella misma y comprobó que tenía razón. Ese don para simplificar sin ser simplista es lo que hace que las lecciones se peguen, la misma razón por la que los desastres que cambiaron las leyes de seguridad siguen anclando la capacitación hoy.

La planta amigable

La planta amigable de Kletz es la simplificación aplicada al diseño: menos pasos, menos oportunidades de error. Kerin señala Bhopal, donde el isocianato de metilo era solo un producto intermedio y aun así estaba guardado en tanques en lugar de producirse y consumirse de forma continua. Lo que no tienes no puede fugarse. Versiones modernas de la misma idea aparecen en la química verde, que rediseña formulaciones para quitar el peligro, por ejemplo preguntando si un solvente tiene que ser inflamable o podría ser inerte. Su consejo final es simple: lee sus libros. Toman incidentes complejos y los explican de forma hermosa, y te van a hacer mejor a la hora de comunicar los peligros a la gente que los enfrenta.

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