¿Qué es el Just Culture Algorithm™ y le conviene a tu organización?
El Just Culture Algorithm™, creado por David Marx, es un diagrama de flujo que ayuda a las organizaciones a responder a los incidentes con justicia en lugar de repartir culpas. Distingue tres comportamientos —error humano, comportamiento riesgoso y comportamiento imprudente— y te indica si toca consolar, entrenar o disciplinar, mientras arreglas los sistemas detrás del evento.
Uno de los mayores obstáculos para una cultura de reporte abierto en el trabajo es el miedo a que te echen la culpa cuando algo sale mal. Eso puede poner en riesgo la seguridad de los empleados y también la de los clientes en el entorno laboral. En esas condiciones, los trabajadores dudan en hablar por miedo a una sanción.
El Just Culture Algorithm™ es justo lo contrario de esa cultura de culpa. Lo que hace es enfocarse en la justicia dentro del trabajo y en mejorar la cultura de la organización.
Antecedentes: ¿quién creó el Just Culture Algorithm™?
David Marx, residente de Florida, inventó el Just Culture Algorithm™ para la Just Culture Company, que forma parte de Outcome Engenuity, empresa de la cual Marx es director general. El negocio existe desde los años noventa.
Marx ha trabajado para crear entornos más seguros en sectores muy distintos, desde el mundo médico hasta la energía nuclear, e incluso la NASA.
Una cultura justa es la que fomenta el reporte y el aprendizaje para prevenir accidentes. Revisa las reglas y los sistemas que ya existen, evalúa las razones detrás de ellos y si hace falta cambiarlos. Algunos de los elementos principales de una cultura justa son:
- Animar al personal a reportar y comentar los casi accidentes y otros errores.
- No debe haber miedo a represalias por reportar.
- Enfocarse en las decisiones de comportamiento y en sus razones, no en el error que ocurrió.
- El remedio para los errores es arreglar los sistemas, no castigar a los trabajadores.
- Permitir que los empleados se desvíen de los procesos cuando sea razonable.
- Buscar las causas raíz de los errores, tanto en los sistemas como en las personas.
- Animar a todos los involucrados a asumir la responsabilidad de sus decisiones de comportamiento.
Hay cinco habilidades que forman la base de una cultura justa:
- Valores y expectativas
- Diseño del sistema
- Decisiones de comportamiento
- Sistemas de aprendizaje
- Responsabilidad y justicia
¿Qué es el Just Culture Algorithm™?
El Just Culture Algorithm™ es una herramienta que ayuda a las empresas a crear un ambiente en el que la gerencia y el personal comparten la responsabilidad por la seguridad. Los gerentes pueden usar el algoritmo para analizar las causas de un accidente, incidente o casi accidente y determinar qué sistemas hay que actualizar para que no vuelva a pasar.
Ayuda a construir una solución constructiva al evento, en vez de una reacción impulsiva. En la cultura de culpa, la respuesta a un evento puede ser simplemente sancionar a la persona o personas consideradas “culpables”. Pero eso no resuelve la causa raíz. Ahí es donde entra el algoritmo en un lugar de trabajo con cultura justa.
El algoritmo hace una serie de preguntas:
- ¿Qué pasó?
- ¿Qué pasa normalmente?
- ¿Qué exige el procedimiento (si aplica)?
- ¿Por qué pasó?
- ¿Cómo estaba la organización manejando el riesgo?
Lo hace mediante una serie de diagramas de flujo, buscando las causas institucionales de los tres comportamientos que contribuyen a los eventos: el error humano, el comportamiento riesgoso y el comportamiento imprudente.
¿Para quién es la cultura justa?
La cultura justa juega un papel importante en el mundo médico a nivel mundial, y las jefas de enfermería y los cirujanos son de sus mayores promotores. En situaciones donde hasta un error pequeño puede matar a un paciente, es esencial que los sistemas de seguridad sean lo más sólidos posible. Ningún cirujano entra al quirófano con la intención de hacer daño, así que es fácil ver por qué la cultura de culpa no sirve. Lograr que los empleados se sientan cómodos señalando riesgos, problemas y dudas antes de que terminen en una tragedia es importantísimo.
Pero el sector salud no es el único que puede beneficiarse de desarrollar una cultura justa. Cualquier lugar de trabajo gana si aprende de los eventos y refuerza el entrenamiento para que todos en el sitio estén lo más seguros posible. Las empresas del sector aeroespacial, la aviación, la manufactura, la construcción y muchos otros sectores deberían considerar instalar una cultura justa.
El Just Culture Algorithm™ explicado
El diagrama de flujo de la cultura justa
El diagrama de flujo de la cultura justa ayuda a los responsables de seguridad a trazar qué pasó para que se dieran las condiciones del incidente, y cómo resolver los problemas. En lugar de culpar de inmediato a la persona, toma en cuenta que muchas veces hay varias razones detrás de un evento.
El diagrama de flujo de la cultura justa (Fuente)
Al seguir el diagrama y responder preguntas de sí o no, puedes determinar el mejor curso de acción para el negocio y para la seguridad en el trabajo.
Esto no quiere decir que no exista la posibilidad de sancionar a un empleado, pero no es el único resultado posible. Puede ser que el empleado haya hecho algo a propósito para causar daño. En ese caso, se le sancionaría como corresponde. Pero también puede ser que el empleado no haya seguido las reglas porque creía que su forma de actuar estaba justificada. O que haya sido por falta de capacitación adecuada. En esos casos, las empresas pueden aprender la lección y mejorar sus sistemas.
El diagrama se apoya en las cinco habilidades, las cinco reglas, los tres comportamientos y los tres deberes que plantea el algoritmo para ayudarte a decidir un desenlace adecuado. Vamos a ver cada uno.
Las cinco habilidades
Las cinco habilidades que son esenciales en un ambiente de trabajo con cultura justa son:
- Valores y expectativas: antes de poner prácticas en marcha, tienes que definir los valores que tu empresa aprecia y metas realistas de seguridad para quienes trabajan ahí. La perfección no existe, pero ¿qué puedes esperar del personal?
- Diseño del sistema: tus sistemas deben permitir que la gente tome decisiones que aporten a una cultura de trabajo segura. Los sistemas tienen que anticipar los problemas y permitir aprender de ellos cuando ocurren.
- Decisiones de comportamiento: los empleadores deben apoyar a los empleados con capacitación y acompañamiento para darles un marco en el que puedan tomar buenas decisiones. Eso incluye también cómo manejas las medidas disciplinarias y cómo generas oportunidades de aprendizaje.
- Sistemas de aprendizaje: no esperes a que ocurran incidentes para aprender. Crea una cultura que fomente el reporte de riesgos y casi accidentes.
- Responsabilidad y justicia: tienes que mantener la equidad en la forma de manejar los incidentes. Investigar bien la causalidad significa que se toman las decisiones correctas para moldear los sistemas de seguridad y que nadie es sancionado solo por la necesidad de ver a alguien castigado.
Los tres deberes
Los empleados tienen tres deberes principales en un lugar de trabajo con cultura justa:
- Deber de producir un resultado. Si el trabajador sabe lo que se espera de él y puede hacerlo, debe producir ese resultado. Por ejemplo, un electricista capaz de recablear un aparato.
- Deber de seguir una regla de procedimiento. Si el trabajador conoce el procedimiento correcto y nada le impide ejecutarlo, debe apegarse a él.
- Deber de evitar causar un riesgo o daño injustificable. Si un trabajador incumple esto, enfrentará una sanción.
Las cinco reglas
Estas son las cinco reglas a seguir para reportar durante la investigación de un evento.
| Regla | Enunciado | Definición |
|---|---|---|
| 1 | Los enunciados causales deben mostrar claramente la relación de “causa y efecto”. | Tienes que ligar la causa con el efecto. En vez de decir “el trabajador estaba cansado”, explica cómo ese cansancio llevó al incidente. |
| 2 | No se deben usar descripciones negativas (por ejemplo, deficiente, inadecuado) en los enunciados causales. | Describe la situación con detalle, no agregues tu juicio. |
| 3 | Cada error humano debe tener una causa previa. | ¿Por qué la persona cometió el error? Siempre hay una razón detrás. Mala capacitación, comportamiento imprudente u otro problema. |
| 4 | Cada desviación del procedimiento debe tener una causa previa. | ¿Por qué alguien se apartó del procedimiento estándar? ¿Es un tema de acompañamiento o un problema del sistema? |
| 5 | No actuar solo es causal cuando existía un deber previo de actuar. | No es justo que te responsabilicen por algo que no te tocaba hacer. |
Los tres comportamientos
El Just Culture Algorithm™ se centra en tres comportamientos clave que pueden provocar eventos en el trabajo. Son:
- Error humano
En una cultura justa aceptamos que las personas se equivocan. Lo que pasa después es lo importante. En lugar de culpar de inmediato a alguien por un descuido o un olvido, podemos usar esos incidentes para aprender y mejorar el acompañamiento.
- Comportamiento riesgoso
A esto se le suele llamar “deriva”. Es cuando nos confiamos con nuestras tareas y dejamos de poner atención a las reglas. Un ejemplo del mundo real sería manejar unas cuantas millas por hora arriba del límite de velocidad. Puede ser por exceso de confianza o porque intentamos meter demasiado trabajo en poco tiempo. En cualquier caso, lo que lo define es que la persona no se da cuenta de que se está poniendo en riesgo a sí misma y a los demás.
- Comportamiento imprudente
Cuando una persona se pone en riesgo a sí misma y a otros a sabiendas, eso se clasifica como comportamiento imprudente. En ese caso, la sanción es el resultado más probable.
Investigación y análisis del error
Una vez que estableciste las causas del incidente, tienes que investigarlo para que no vuelva a ocurrir. Hay distintas maneras de investigar los distintos errores.
Investigación del sistema
Los sistemas no son perfectos, y por eso los profesionales de seguridad deben mirar más allá de los errores humanos.
El astronauta Karol Joseph “Bo” Bobko dijo alguna vez: “La forma más rápida de matarte en un vuelo espacial tripulado es no seguir el procedimiento estándar de operación. La segunda forma más rápida de matarte es seguir siempre el procedimiento estándar de operación.”
Esa frase se conoce como la Ley de Bo y muchas organizaciones la usan para explicar la cultura justa.
En una investigación del sistema tienes que revisar cómo se estaba manejando el riesgo antes del incidente. ¿Hubo algo que impidiera prevenir el error? Si la persona siguió las normas al pie de la letra, ¿el problema está en las normas? Puede ser que hagas los procedimientos de cierta forma pero que las razones detrás de eso ya se hayan olvidado o estén obsoletas.
Investigación del comportamiento riesgoso
Tienes que averiguar cómo se dio el comportamiento riesgoso. ¿El trabajador calculó mal el riesgo o de plano no se dio cuenta de que había uno? Quizá cayó en el comportamiento riesgoso porque había incentivos para hacerlo. Por ejemplo, horas extra pagadas cuando ya venía con fatiga.
Además, deberías ver qué tan extendido está ese comportamiento. ¿Fue solo esa persona o es algo generalizado en el trabajo? Todos estos factores te ayudan a cambiar la forma de trabajar para evitar problemas parecidos.
Investigación del error humano
Para descubrir por qué ocurren los errores humanos, tienes que revisar todo: desde las herramientas y el equipo que usan hasta el ambiente en el que trabajan, la supervisión en el sitio, la comunicación interna y cualquier otra cosa que pueda influir.
Cómo implementar el modelo de cultura justa en tu organización
Para implementar el modelo de cultura justa en tu organización, lo primero que necesitas es que la dirección esté convencida. La gerencia tiene que aceptar una cultura en la que todos asumen la responsabilidad colectiva por la seguridad, en vez de la estructura habitual de arriba hacia abajo. Por más difícil que sea escuchar sobre errores, incidentes y riesgos, la gerencia tiene que estar de acuerdo en que este es el mejor camino para lograr un lugar de trabajo seguro.
También tienes que dar a conocer esta forma de trabajar a todo el personal. Muchos empleados vienen de una cultura de culpa y la idea de reportar de forma abierta y bien recibida les va a sonar rarísima. Puedes ofrecer incentivos por reportar casi accidentes como parte de la campaña para demostrar que va en serio.
El siguiente paso es revisar todas las políticas y prácticas relevantes del negocio. ¿Funcionan con un enfoque de cultura justa? Si no, tienes que ajustarlas.
Por último, cada nueva regla y procedimiento que venga tiene que ser compatible con tu enfoque de cultura justa para que siga funcionando a largo plazo.
Ejemplo de cultura justa
En una obra de construcción, el proyecto va retrasado y el cliente está molesto. Un gerente de la constructora promete un bono en efectivo a los trabajadores si terminan la tarea dentro del plazo.
Un trabajador tira unos ladrillos desde un andamio y casi provoca un accidente grave. Al investigar, resulta que el trabajador estaba intentando cargar demasiados ladrillos a la vez para avanzar más rápido.
En una cultura de culpa, al empleado lo habrían sancionado de inmediato. Pero en una cultura justa, la empresa da un repaso de los estándares de seguridad en la obra y la gerencia ajusta su política de bonos, porque eso pudo haber funcionado como incentivo para caer en comportamiento riesgoso.
Preguntas frecuentes
- ¿Qué es la prueba de sustitución en la cultura justa?
Para determinar la culpabilidad después de un evento adverso, sirve mucho aplicar la prueba de sustitución. Se trata de imaginar si otro trabajador con la misma competencia y las mismas certificaciones habría cometido el mismo error. Si la respuesta es sí, el problema probablemente está en los procedimientos. Si es no, hay que ver si la falla está en sistemas específicos, incluido el acompañamiento. Y si tampoco es eso, puede tratarse de un comportamiento negligente.
- ¿Se puede manejar el error humano?
Según el profesor Jan Wachter, de Ciencias de la Seguridad de la Indiana University of Pennsylvania, aunque el error humano no se puede eliminar por completo, sí puedes implementar sistemas que involucren y motiven a los trabajadores a participar más en tus procedimientos de seguridad. Ese compromiso puede mantenerlos más alertas y menos expuestos a errores causados por factores humanos. Donde hay comportamientos manejables, es responsabilidad de todos empujar hacia mejores resultados.
Conclusión
El Just Culture Algorithm™ permite que los trabajadores sientan que son parte de una cultura de seguridad en la que sí pueden influir. En vez de ser chivos expiatorios, en una cultura justa los empleados tienen responsabilidad sobre la seguridad igual que la gerencia. Esta cultura va a la raíz de los problemas; en lugar de pelear con los síntomas (despedir a alguien y no mirar más allá), ataca las causas y ayuda a cambiar políticas y procedimientos para bien.
